LATINO AMERICA YEL CARIBE

Un documento con resultados de seguimiento temprano ha sido elaborado y será enviado a the Lancet en septiembre. Aunque todos nosotros hubiéramos preferido poder discutir los resultados en la reunión de colaboradores antes de enviarlos a la revista, nuestros primeros resultados tienen importantes implicaciones para la práctica clínica y el cuidado de miles de pacientes con trauma de cráneo puede ser influenciado como resultado del mismo, por lo cual el envió inmediato a la publicación se considero importante. El crédito principal ha sido otorgado a los colaboradores en este documento. El CRASH Trial fue posible solamente porque miles de doctores y enfermeras alrededor del mundo estuvieron dispuestos y en capacidad de trabajar conjuntamente para hacer de esto un éxito. Grandioso!

El seguimiento de los seis meses, de hecho, continua y estamos buscando obtener los mismos altos niveles de seguimiento a los que se dieron con los datos de seguimiento temprano. Este será un duro trabajo, pero tomando en cuenta nuestra experiencia hasta la fecha no hay ningún motivo para dudar que esto sea un éxito. Un segundo articulo será preparado presentado los efectos del corticoesteroide sobre mortalidad o discapacidad.

Muchos colaboradores han preguntado… y que sigue ahora? Al contestar la pregunta de los corticoesteroides hemos construido una fantástica red de colaboradores, que esta construida en la confianza y el respeto mutuo. La colaboración ha demostrado que puede aleatorizar un gran número de pacientes en entornos de emergencia y alcanzar excelentes niveles de recolección de datos. Sería una tragedia y una perdida que esta gran red global de colaboradores se perdiera en el viento. Pero hay buenas noticias! En los últimos seis meses hemos tenido mucho trabajo en planes para un CRASH 2 y se suministraran más detalles en este boletín. El protocolo para CRASH 2 fue considerado recientemente por la Organización Mundial de la Salud. Ellos nos apoyan fuertemente para que el CRASH 2 pueda seguir adelante y nos darán algún apoyo económico. El CRASH 2 esta llegando y nosotros esperamos poder seguir trabajando con ustedes.

Entre los 5 y los 45 años de edad, el trauma es la segunda causa de muerte después del HIV/AIDS. Cada año, en el ámbito mundial, mas de tres millones de personas mueren como resultado del trauma, muchos inclusive luego de llegar al hospital.[ref 1] Entre aquellos pacientes que sobreviven para llegar al hospital, la hemorragia es una causa común de muerte y ocupa aproximadamente la mitad de las muertes intra-hospitalarias secundarias a trauma.[ref 2] Las lesiones del sistema nervioso central y la falla orgánica multisistémica ocupan la mayoría de las restantes, ambas exacerbándose por hemorragia severa.[ref 3]

El sistema homeostático, maneja una respuesta similar para mantener la integridad del sistema circulatorio después de lesión vascular severa, no importa si la causa es traumática o quirúrgica.[ref 4] Cualquier perdida masiva de sangre presenta un reto extremo para el sistema de la coagulación. Parte de la respuesta a cirugía o trauma en cualquier paciente es la estimulación de la fibrinolisis, la cual se torna patológica en algunos casos.[ref 4] Los agentes antifibrinolíticos han mostrado ser efectivos en reducir la perdida sanguínea en pacientes tanto con una respuesta fibrinolítica normal o exagerada en respuesta a una cirugía, logrando esto sin un incremento aparente en el riesgo de complicaciones postoperatorias.[ref 5]

Los agentes antifibrinolíticos sistémicos son ampliamente utilizados en cirugía mayor para reducir la perdida sanguínea intraoperatoria. Una revisión sistemática reciente de agentes antifibrinolíticos (principalmente aprotinina y acido tranexámico) en pacientes llevados a cirugía electiva, encontró 89 investigaciones, con 8,580 pacientes aleatorizados (74 cirugía cardiaca, 8 en ortopedia, 4 en hígado y tres en cirugía vascular). Los resultados mostraron que estos tratamientos reducen el número de trasfusiones sanguíneas en un tercio, el volumen necesario por trasfusión en una unidad y redujo a la mitad la necesidad de cirugía para controlar el sangrado. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. También hubo una reducción no estadísticamente significativa en el riesgo de muerte (RR=0.85: 95%CI 0.63 a 1.14) en el grupo tratado con antifibrinolíticos.

Los cambios homeostáticos posterior al trauma son similares a aquellos después de cirugía, por lo tanto parece lógico probar la hipótesis que los agentes antifibrinolíticos pueden reducir la perdida sanguínea, la necesidad de trasfusión y la mortalidad posterior al trauma. Sin embargo, a la fecha, solo existe un pequeño estudio aleatorizado controlado (70 pacientes aleatorizados, medicamento vs. placebo: 0 vs. 3 muertes) sobre el efecto de agentes antifibrinolíticos en trauma mayor.[ref 7] Como resultado, no existe evidencia suficiente para soportar o rechazar un efecto terapéutico clínicamente importante. Los agentes antifibrinolíticos se han utilizado en el manejo del trauma ocular, donde existe alguna evidencia de reducción de hemorragia secundaria.[ref 8]

Es importante investigar sobre un tratamiento simple y ampliamente aplicable que pueda llegar a reducir la perdida sanguínea después del trauma. Debido a la magnitud del problema, este tratamiento puede prevenir miles de muertes tempranas secundarias a trauma anualmente y secundariamente reducir los riesgos derivados de la exposición a componentes sanguíneos. La sangre es un recurso costoso y escaso y presenta el problema acerca de las infecciones trasmitidas por transfusión. De hecho, el trauma es común en ciertas partes del mundo donde la calidad y seguridad de la trasfusión sanguínea no es asegurada.

Un investigación reciente en Uganda, estimo que la población con HIV adquirido secundariamente a transfusión sanguínea es de alrededor de 2%, aunque algunos estiman que esto es mucho mas alto.[ref 9], [ref 10]. Solo el 43% de los 191 estados miembros del la OMS, realizan pruebas sanguíneas para HIV y hepatitis C y B. Anualmente, se estima que la utilización de transfusiones inseguras y practicas de inyección intravenosa, generan entre 8-16 millones de infecciones de Hepatitis B, 2.3-4.7 millones de infecciones de Hepatitis C y 80,000-160,000 infecciones por HIV .[ref 11]

Se necesita una investigación aleatorizada a gran escala sobre el uso de un agente antifibrinolitico que sea simple, barato, ampliamente aplicable, como el acido tranexámico (la aprotinina es considerada mas costosa además de ser un producto bovino con las consecuentes riesgos de reacción alérgica e hipotéticamente fuente de transmisión de enfermedades) en un amplio rango de pacientes traumatizados que cuando lleguen al hospital se piense tengan un riesgo de hemorragia mayor que significativamente afecten la posibilidad de sobrevivir. Para esto se ha diseñado una investigación multicentrica internacional, controlada con placebo, de los efectos de la administración temprana de acido tranexámico sobre mortalidad, eventos vasculares y requerimientos de transfusión sanguínea (WWW.CRASH2.LSHTM.AC.UK). Conocido como el CRASH 2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage), esta investigación pretende reclutar 20,000 pacientes con trauma y será uno de los ensayos clínicos mas grandes jamás realizado. Sin embargo, esto solo será posible si cientos de profesionales de la salud dedicados a emergencias se unen a esta investigación; tenemos muchas esperanzas de contar con su apoyo.

REFERENCiAS
1. Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, Boston: Harvard University Press, 1996.
2. Sauaia A, Moore FA, Moore E, Moser K, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma1995;38:185-193.
3. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Hypotension. J Neurotrauma. 2000;17(6-7):591-5.
4. Lawson JH, Murphy MP. Challenges for providing effective hemostasis in surgery and trauma. Semin Hematol 2004;41:55-64.
5. Porte RJ, Leebeek FW. Pharmacological strategies to decrease transfusion requirements in patients undergoing surgery. Drugs 2002; 62: 2193-211.
6. Henry DA, Moxey AJ, Carless PA, O'Connell D, McClelland B, Henderson KM, Sly K, Laupacis A, Fergusson D. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Coats T, Roberts I, Shakur H. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Aylward GW, Dunlop IS, Little BC. Meta-analysis of systemic antifibrinolytics in traumatic hyphema. Eye 1994;8:440-442.
9. Kiwanuka N, Gray RH, Serwadda D, et al. The incidence of HIV-1 associated with injections and transfusions in a prospective cohort, Raki, Uganda. AIDS 2004;18:342-343.
10. Heymann SJ, Brewer TF. The problem of transfusion associated acquired immunodeficiency syndrome in Africa: a quantitative approach. Am J Infection Control 1992;20:256-62.
11. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003; 361: 161-9.

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