早期结果表格

 

在出院、院内死亡、或受伤后 14 天 时不管哪个情况先发生时填写完成

 

 

1. 医院名称或 试验医院的编号.

   

 

2. 患者详情 或附上一张具有以下细节的标签 (用于 6 个月随访)

 

 

患者身份证号码 (如果有的话)

   

 

   

 

性别

 

出生日期

/ /

((日/月/年))

 

地址

   
     

 

邮编

 

电话 

   

3. 受伤原因

道路交通事故

跌倒 > 2 米

其它

 

 

 

4. 结果(在一个框内打勾 并写明日期)

 

 

死于医院

转院*至其它紧急护理医院

出院至痊愈中心或家庭护理

出院回家

现时仍在医院

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

死亡/转院/出院日期/

/ /

 

* 如果转院, 请写出医院名称

 

 

在能最好地描述当前和患者头部受伤相关的症状 一个框内 打勾 (即:在14 天时或出院前):

 

 
 

无症状

较少症状

生活方式受到某些限制,但能够独立

依赖他人,但不需经常关心

完全依赖他人,需要日夜照顾

死亡

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. 管理和并发症

6. 头部 CT 扫描

 

¾ Go to section 7

 

 

 

 

 

 

 

 

在强化护理单位(ICU)的天数 (如果没有入住ICU,在这里写 ‘0’ )

   

头部 CT 扫描完成与否?

/ /

时间:

(24 – 小时时钟)

:

 
 

 

   

第一次 CT结果: (在一个或多个框内打勾)

 

 

 

seizure 癫痫发作

 

evacuated 排出血肿

 

 

 

melaena requiring transfusion 需要输血的咯血或黑粪症

 

中线移位 > 5毫米

 

 

 

wound infection 伤口脓性感染

 

normal scan 正常扫描

 

 

 

other treatment 用抗生素进行其它治疗

 

non-evacuate 不排出血肿

 

 

 

神经外科手术

 

3rd ventricle 第3 脑室或基底脑池的消除

 

 

 

phmenoia 用抗生素治疗肺炎

 

蛛网膜下出血

 

 

 

major injury 主要的颅外损伤

 

异常扫描:无肿胀或颅内压上升的迹象

 

排出血肿

 

7. 试验治疗

加药剂量:

维持剂量的使用时间:

 

小时 (1-48)

 

8. 可靠的联络信息(为 6 个月随访备用)

9. GP

姓名

   

姓名

   

地址

   

地址

   
           

电话

   

电话

   

 

 

10. 完成表格的人员 (请打印):

 

姓名

 

职位

 

日期

/ /