No mundo todo, milhões de pessoas são tratadas a cada ano de traumatismos cranianos graves, das quais perto de um milhão morre e outro tanto fica inválido,[Ref 1] quase sempre com efeitos profundos sobre a subseqüente qualidade de vida dos indivíduos afetados e daqueles que cuidam deles.[Ref 2] Se um tratamento tão simples como o de corticosteróides de baixa duração produzir benefícios ainda que moderados, ele pode valer a pena. Por exemplo, se os corticosteróides reduzirem apenas 2% do risco de morte (p.ex., de 15% para 13%) e a mesma porcentagem do risco de invalidez permanente, o tratamento de 500.000 pacientes evitará 10.000 mortos e 10.000 inválidos. Mas um benefício destes seria impossível de demonstrar com confiabilidade sem evidências randomizadas de grande escala. Se, por exemplo, 10.000 pacientes fossem aleatoriamente alocados para receber uma infusão de corticosteróide e 10.000 uma infusão de placebo, seria possível detectar uma redução na mortalidade de 15% para 13% - e mais ainda uma de 15% para 12%. Por outro lado, um ensaio envolvendo apenas 2.000 pacientes provavelmente não captaria tais diferenças.

Até agora, todos os ensaios randomizados de corticosteróides para trauma-tismo craniano foram de pequeno porte: o maior deles contava apenas com algumas centenas de pacientes, e mesmo quando combinados mal chegaram a 2.000 pacientes (Figura 1).[Ref 3] Quando todos os ensaios precedentes são combinados, o risco de morte no grupo tratado com corticosteróide parece ser 2% menor do que no grupo controle, mas o intervalo de confiança de 95% vai de mortalidade 6% mais baixa para 2% mais alta. (Esta redução global de 39% para 37% de óbitos corresponde a uma 'razão de possibilidades' de 0,91, com intervalo de confiança de 95% entre 0,74 e 1,12; a razão de possibilidades correspondente para óbito ou invalidez nestes ensaios é de 0,90, com intervalo de confiança de 95% entre 0,72 e 1,11). Portanto, o resultado global dos ensaios anteriores é compatível com a inexistência de benefício real, mas também o é com um benefício de alguns pontos percentuais. Porém, os ensaios existentes são muito pequenos para demonstrar ou contestar qualquer das possibilidades.

Benefício absoluto de esteróides de 2%, indicando 1 óbito evitado para cada 50 pacientes tratados: mas estes resultados de ensaios anteriores também são estatisticamente compatíveis com a inexistência de qualquer tipo de benefício real (ou até uma pequena desvantagem).

Evidência recente de benefício por corticosteróides em trauma agudo do cordão espinhal renovou o interesse em seu possível aproveitamento em lesões cerebrais. O Segundo Estudo Nacional dos EUA sobre Trauma Agudo do Cordão Espinhal (NASCIS 2) comparou 24 horas de metilprednisolona (MP) versus placebo em 333 pacientes com trauma agudo do cordão espinhal.[Ref 4] Após seis meses, os pacientes que receberam esteróides em lugar de placebo pareciam ter maior recuperação da função motora e da sensibilidade à pontada e ao toque. Resultados similares foram comunicados em um ensaio Japones do mesmo regime.[Ref 5] Ensaios recentes de MP em trauma agudo do cordão espinhal indicaram recuperação neurológica ligeiramente maior com o tratamento de 48 horas em lugar do de 24.[Ref 6]

A degeneração neuronal pós-traumática pode envolver peroxidação de lipídios,[Ref 7] que, em gatos[Ref 8,9] e ratos[Ref 10] pode ser inibida pela metilprednisolona,[Ref 11] com 30 mg/kg necessárias para máximo efeito. Não obstante, a dose de esteróide utili-zada em ensaios anteriores de traumatismo craniano foi muito inferior a esta,[Ref 3] razão pela qual um ensaio da administração precoce de metilpredniso-lona em doses elevadas o suficiente para inibir a peroxidação de lipídios pode produzir efeitos terapêuticos ligeiramente superiores àqueles da Figura 1. O ensaio CRASH foi portanto desenhado para determinar com segurança:..

• os efeitos da infusão de alta dose de corticosteróide sobre a taxa de óbitos e invalidez subsequente a traumatismo craniano importante, e
  
• os efeitos de tal infusão sobre o risco de infecção e de sangramento gastro-intestinal neste cenário.