Os coordenadores do ensaio sabem dos níveis de suprimentos em cada hospital e haverão de garantir a manutenção permanente de estoques adequados de pacotes do tratamento. Não obstante, se houver a impressão de que os materiais do ensaio estejam acabando, outro lote pode ser obtido junto ao Escritório de Coordenação do CRASH.

Faz diferença se as doses são ministradas por dois médicos diferentes?

Pacientes de trauma craniano com idade igual ou superior a 16 anos que - na ausência de sedação - revelarem GCS igual ou inferior a 14 podem ser elegíveis para inscrição no ensaio CRASH, se o médico responsável estiver substancialmente incerto a respeito da aplicabilidade dos esteróides. Isto quer dizer que o trauma craniano do paciente é tal que a consciência estaria (ou poderia ter sido) prejudicada mesmo na ausência do agente sedante. (Como agentes sedantes pode-se incluir medicamentos receitados (p.ex., morfina), sedativos legais que não exijam receita (p.ex., álcool) e substâncias ilícitas (p.ex., heroína).

A questão sobre se a consciência prejudicada de um paciente com traumatismo craniano que também esteja sedado é conseqüência do trauma ou somente do agente sedante constitui aspecto submetido ao critério do médico responsável. Por esta razão, conclusões a respeito da causa do prejuízo à consciência e da aplicabilidade do uso de esteróides são importantes ao se considerar a inclusão de um paciente. Se o médico responsável tiver certeza substancial de que um paciente sedado com traumatismo craniano não vá se beneficiar dos esteróides, este não deverá ser incluído no ensaio. Porém, todos aqueles a respeito dos quais o médico responsável tenha substancial incerteza a respeito de ministrar ou não corticosteróides serão candidatos à randomização, e o máximo possível de tais pacientes devem ser considerados para o ensaio.

Exemplos (ver também os exemplos da Pergunta X acima:

1. Um paciente com traumatismo craniano grave recebeu sedação antes de passar por uma tomografia da cabeça. Na opinião do médico responsável, o trauma craniano do paciente é suficiente para causar prejuízo à consciência mesmo na ausência de sedação. O clínico não tem certeza da aplicabilidade de corticosteróides, razão pela qual decide inscrever o paciente no ensaio.

2. Um paciente com traumatismo craniano moderado foi sedado antes de reduzir sua fratura de fêmur. O clínico responsável julga que, sem sedação, a GCS do paciente seria totalmente consciente, razão pela qual ele não é elegível para o ensaio.

Pacientes que participem do ensaio têm de ficar no hospital durante 48 horas?

Não. Os pacientes podem receber alta assim que tiverem condições. Se isto ocorrer antes do fim da infusão do ensaio, esta deve simplesmente ser interrompida.

Todo tratamento do ensaio que não for usado deve ser destruído.

E se a infusão for interrompida?

Continue assim que for possível. A infusão fica estável durante 24 horas, depois do que a bolsa deve ser jogada fora, seja qual for o volume infundido.

E se o paciente for transferido para outro hospital depois de ser randomizado mas antes de completar a infusão de 48 horas?

Pedimos assegurar-se de que o pacote de tratamento destinado a ele acompanhe o paciente até o hospital para onde for transferido. Ele contém todas as instruções para administração do medicamento e os procedimentos do ensaio. Junto com ele, envie um dos formulários de desfecho precoce (com caixa e adesivo afixado). Preencha o outro formulário e envie-o para o Centro do Ensaio CRASH do MRC. Não se esqueça de enviar um FORMULÁRIO DE TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL junto com o paciente para o seu destino. Isto deve fazer com que as perguntas referentes ao ensaio parem de voltar para você!

Queira enviar um dos formulários de desfecho em 14 dias junto com o paciente. Preencha o outro, especificando o nome, se for um hospital de atendimento emergencial, e envie-o para o Centro do Ensaio do MRC.
Obs.:

Não se esqueça de enviar o FORMULÁRIO DE TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL junto com o paciente para o seu destino.

A recuperação de longo prazo no ensaio CRASH é avaliada após seis meses usando a Escala de Desfecho de Glasgow (GOS). Trata-se de um questionário de uma página que avalia invalidez e dificuldades em importantes aspectos da vida. O questionário pode ser ministrado pelo correio, por entrevista telefônica, durante exames de acompanhamento ou em visitas domiciliares. No Reino Unido, os pacientes são contactados por correio pelo Coordenador de Acompanhamento do CRASH e recebem até dois lembretes se não responderem. Se não responderem a nenhum deles, os pacientes são contactados pelo telefone. No caso de participantes no estrangeiro, a Coordenadora de Acompanhamento CRASH trabalha diretamente com os centros colaboradores, para garantir que todos os pacientes sejam acompanhados. Ela dará assessoria aos colaboradores e fornecerá todos os materiais necessários para garantir acompanhamento completo, incluindo traduções do questionário e da correspondência. Todos os custos diretamente associados com o acompanhamento serão cobertos pelo Ensaio CRASH.

Por que existem dois Formulários de Desfecho Precoce no pacote de tratamento de cada paciente?

• No caso de um paciente ser randomizado para o ensaio em um hospital colaborador e receber alta, falecer ou permanecer no mesmo hospital após 14 dias (o Formulário de Desfecho Precoce deve ser enviado ao Centro de Coordenação do CRASH no evento que ocorrer primeiro), um deles é preenchido e o segundo fica guardado na 'pasta do CRASH', como reserva.
  
  Quando um paciente for transferido do hospital onde foi randomizado para outro antes de completar 14 dias desde o trauma, um Formulário de Desfecho Precoce deve ser preenchido e devolvido ao Centro de Coordenação do CRASH a partir do hospital que randomizou o paciente. O segundo formulário segue com o paciente para o hospital de destino da transferência e deve ser preenchido quando o paciente receber alta, falecer ou completar 14 dias após o trauma, o que ocorrer primeiro. Constitui responsabilidade do hospital que randomizou o paciente garantir que o Formulário de Desfecho Precoce seja devolvido ao Centro de Coordenação do CRASH a partir do hospital da transferência.

Para o caso de centros no exterior, o formulário pode ser copiado, se for preciso. Ele terá de ser traduzido para o idioma apropriado e alterado onde for preciso de modo a se adaptar às circunstâncias do país / centro colaborador.

• 11 frascos de 2g de metilprednisolona ou placebo
  
• 1 ampola de 20mL de água esterilizada para injeção (usada com a dose de carga)
  
• 1 bolsa de 100 mL de NaCl a 0,9% (usada com a dose de carga)
  
• adesivos CRASH (para afixar em bolsas de infusão e no prontuário dos pacientes)
  
• Folhetos de informação de pacientes e Formulários de Desfecho Precoce

Como o paciente é randomizado numa situação de emergência, todos os materiais necessários à composição da 'dose de carga' do tratamento do ensaio encontram-se no pacote de tratamento. Sua infusão leva uma hora. Para a dose de manutenção do primeiro dia, cinco frascos de 2g cada são misturados com 20 mL de água esterilizada para injeção. Deve-se retirar 100 mL de uma bolsa de 500 mL com NaCl a 0,9% e acrescentar o conteúdo dos cinco frascos (cerca de 100 mL) a ela. Este conteúdo será infundido a 20 mL/hora durante aproximadamente 24 horas. Repete-se o mesmo procedimento para o segundo dia da manutenção. O pacote de tratamento não contém os fluidos necessários para os dias 1 e 2 da manutenção. Você terá de retirá-lo do estoque do seu próprio hospital. Em países onde isto não for aceitável ou possível, nós reembolsaremos o custo dos fluidos utilizados no ensaio CRASH ou, quando for possível, forneceremos estes fluidos.

O critério fundamental de elegibilidade é a 'incerteza' do médico responsável a respeito da aplicabilidade ou não de corticosteróides num adulto específico com traumatismo craniano. Pacientes para quem o médico responsável considere existir clara indicação para corticosteróides não devem ser randomizados. Da mesma forma, também não devem ser randomizados aqueles com clara contraindicação a corticosteróides. Este critério deve ser usado ao avaliar qualquer paciente adequado para o ensaio, levando em consideração qualquer outra doença conhecida que o paciente possa ter. Não existem considerações especiais de eligibilidade.

O ensaio CRASH é patrocinado pelo MRC, que concedeu verbas limitadas para a realização do ensaio. Elas não cobrem recursos para o sustento de uma 'enfermeira de estudo' em cada centro ao redor do mundo que assuma a responsabilidade de garantir que todos os pacientes potencialmente elegíveis para o ensaio sejam considerados para randomização.

No Reino Unido, solicitamos que cada centro indique uma 'enfermeira líder' para assumir a responsabilidade de manter a motivação para o ensaio, garantindo que todos os pacientes elegíveis sejam considerados para randomização, e de manter a equipe atualizada a respeito da evolução do ensaio. A enfermeira líder é convidada para reuniões nacionais / internacionais do ensaio CRASH e mantém contato regular com o Centro de Coordenação do CRASH. Trata-se de um posto voluntário. A enfermeira não é remunerada.

Naqueles centros do estrangeiro onde forem necessárias verbas para arcar com os custos diretos do recrutamento e acompanhamento de pacientes, pedimos ao colaborador para fazer uma avaliação dos custos envolvidos na obtenção de um 'conjunto completo de dados do paciente' para cada um deles. Este dinheiro depende da taxa de recrutamento do centro e pode ser gasto da maneira mais adequada, podendo ser usado para sustentar uma enfermeira de estudo em meio expediente.