• Pacientes com trauma craniano e a consciência prejudicada são candidatos à inclusão no Ensaio CRASH se o médico responsável estiver substancialmente incerto a respeito da propriedade do uso de esteróides no paciente específico. A questão sobre se a consciência prejudicada de um paciente com traumatismo craniano que bebia ou usava drogas é conseqüência do trauma ou do produto consumido constitui tema submetido ao critério do médico responsável. Por esta razão, decisões a respeito não só do prejuízo à consciência como da propriedade do uso de esteróides são importantes ao se considerar a inclusão de um paciente. Se o médico responsável tiver certeza substancial de que um paciente embriagado com traumatismo craniano não vá se beneficiar dos esteróides, este não deverá ser incluído no ensaio. Porém, todos aqueles a respeito dos quais o médico responsável tenha substancial incerteza a respeito de ministrar ou não corticosteróides serão candidatos à randomização, e o máximo possível de tais pacientes devem ser considerados para o ensaio. A guisa de exemplo:

  1. homem jovem embriagado caiu em um bar e sofreu laceração do couro cabeludo; o médico acredita que o mais provável é que a consciência comprometida do paciente se deva à embriaguez, que a probabilidade de lesão cerebral grave seja mínima e que o uso de esteróides seria inadequado. O paciente não deve ser inscrito no ensaio.

  2. homem jovem que bebeu bastante bate em alta velocidade com seu carro em um muro, está inconsciente e apresenta grave traumatismo craniano. Apesar da evidente embriaguez, a médica continua substancialmente incerta quanto aos possíveis benefícios de esteróides para seu paciente, razão pela qual o inscreve no ensaio CRASH.
  

Nossa expectativa é de que grande parte dos pacientes admissíveis para inclusão no Ensaio CRASH apresentarão lesões múltiplas. Se o médico responsável não tiver certeza quanto à propriedade de esteróides para estes pacientes, eles devem ser incluídos no ensaio.

São admissíveis pacientes com histórico de queixas gastrointestinais?

Este regime de baixa duração com corticosteróides não deve provocar sangramento gastrointestinal grave. A decisão de excluir um paciente por histórico de sangramento gastrointestinal fica sob responsabilidade do respectivo médico que o atenda.

Devemos nos preocupar com septicemia e hemorragia GI?

• Até o momento inexistem comprovações confiáveis de que infusões de corticos-teróides de curta duração aumentem o risco de sangramento gastrointestinal. Recentemente, uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados aleatórios de altas doses de metilprednisolona em pacientes submetidos a cirurgia e trauma subseqüente constatou que não existem evidências de aumento do risco de sangramento gastrointestinal (Sauerland 2000). Nesta meta-análise de 34 ensaios controlados aleatórios, o risco de sangramento gastrointestinal em pacientes que receberam altas doses de metilprednisolona parece ter ficado ao redor de 0,3% acima do daqueles que não receberam a dosagem, mas o intervalo de confiança passou de 1% menor para 1,7% maior risco de sangramento. Mesmo assim, a Comissão independente de Monitoração de Dados realizará análises intermediárias de mortalidade e morbidez (incluindo sangramento gastrointestinal) entre todos os participantes do ensaio e emitirá parecer ao Grupo Diretor se as comparações aleatórias no ensaio revelarem (i) prova acima de dúvida razoável de uma diferença de resultados entre os grupos de estudo e controle, e (ii) evidência passível de alterar substancialmente a escolha do tratamento para pacientes cujos médicos se tornem, à luz das evidências de outros ensaios aleatórios, substancialmente incertos a respeito de ministrar corticosteróides a pacientes com traumatismo craniano.

  Referência:
  Sauerland S, Nagelschmidt M, Mallmann P, Neugebauer EA. Risks and benefits of preoperative high dose methylprednisolone in surgical patients. Drug Safety 2000;23(5):449-461.

Riscos e Benefícios de Alta Dose Pré-operatória de Metilprednisolona em Pacientes Cirúrgicos
Stefan Sauerland, Manfred Nagelschmidt, Peter Mallmann and Edmund A. M. Neugebauer

Fundamentos: Uma elevada dose única pré-operatória de metilprednisolona (15 a 30 mg/kg) tem sido preconizada em cirurgias ante a possibilidade de inibir as reações à tensão cirúrgica, melhorando desta forma os resultados pós-operatórios e a convalescença. Outrossim, estes prováveis benefícios clínicos têm de ser ponderados em relação a possíveis efeitos adversos.

Objetivo: Conduzir uma análise de risco-benefício usando meta-análise para comparar as taxas de complicações e vantagens clínicas associadas com o uso de uma dose elevada de metilprednisolona em pacientes cirúrgicos.

Métodos: Ensaios controlados aleatórios de alta dose de metilprednisolona em cirurgia eletiva e traumática foram sistematicamente pesquisados em vários bancos de dados de referência. Dados de desfecho sobre reações adversas, dor pós-operatória e permanência no hospital foram extraídos e estatisticamente distribuídos em meta-análises de efeitos fixos.

Resultados: Localizamos 51 estudos de cirurgias eletivas cardíacas e não-cardíacas, bem como de traumatologia. Os dados coletados deixaram de revelar qualquer aumento significativo nas taxas de complicação. Em pacientes tratados com corticosteróides, observou-se aumento não-significativo de sangramento gastrointestinal e complicações nas incisões; os limites do intervalo de confiança de 95% dos números necessários-para-causar-dano foram de 59 e 38, respectivamente. A única constatação significativa foi uma redução de complicações pulmonares (diferença de risco - 3,5%; intervalo de confiança de 95% - 1,0 para -6,1), principalmente em pacientes de trauma.

Conclusão: Para pacientes destinados a procedimentos cirúrgicos, uma aplicação perioperatória única de alta dose de metilprednisolona não está associada a um aumento significativo na incidência de reações adversas. Em pacientes com fraturas múltiplas, evidências limitadas sugerem benefícios promissores de glucocorticóides sobre complicações pulmonares.

Referência: Drug Safety 2000 Nov: 23(5): 449-461

• A gravidez não constitui contra-indicação absoluta para esteróides de curta duração. O uso prolongado de corticosteróides na gravidez pode afetar o desenvolvimento adrenocortical do feto, mas o mesmo não se espera do tratamento de curta duração.
  
  Outrossim, se o médico responsável que recrutar uma paciente acreditar que corticosteróides sejam contraindicados na gravidez, sua paciente grávida não deverá ser inscrita. Isto não constitui problema para o ensaio.
  
  Na verdade, a incerteza do médica constitui o critério fundamental de elegibilidade.
  

Não. Um Formulário de Desfecho deve ser preenchido por todos os pacientes que forem randomizados, seja qual for o tratamento que efetivamente receberem, ainda que apenas parte dele (p.ex.: somente a dose de carga). Isto se faz necessário para garantir que todos os participantes do ensaio recebam acompanhamento completo e isento de viés.

De modo geral, não deve haver necessidade de desmascarar o tratamento aplicado. Se alguma contraindicação a corticosteróides se manifestar após a randomização (p.ex., sangramento gastrointestinal grave), basta interromper o tratamento do ensaio. O desmascaramento nunca foi considerado necessário no ensaio NASCIS do MP em lesões do cordão espinal1, e só deve ocorrer naqueles raros casos em que o médico acreditar que sua administração clínica esteja na dependência importante de saber se o paciente recebeu corticosteróide ou placedo (p.ex., na suspeita de anafilaxe). Nestes raros casos em que o desmascaramento urgente seja julgado necessário, deve-se telefonar para o serviço de randomização, fornecendo o nome do médico que autorizou a revelação e o número do pacote de tratamento CRASH (se disponível), após o que a pessoa que ligou será informada se o paciente recebeu corticosteróide ou placebo.

1Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomised controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Eng J Med 1990;322:1405-11.